文献导读
这项研究是医院对-17年重型脑外伤患者的回顾性分析，主要目的是探讨非神经系统器官功能障碍对患者临床预后的影响，结果发表在Trauma杂志。
JTraumaAcuteCareSurg.;89:–.
DOI:10./TA.
研究背景
脑外伤（TBI）是创伤患者死亡和残疾的重要原因之一。在脑外伤患者中，除了最初的头部创伤外，多种病理因素往往与显著的发病率和死亡率相关。在原发性脑损伤后，由于低血压和缺氧引起的继发性脑损伤通过激活危重TBI患者的全身炎症反应而进一步加重。这种强化的炎症反应通常会变得失调，损害身体的其他器官系统。此外，TBI后强烈的交感神经放电以及治疗神经系统并发症的副作用常常导致非神经器官的进行性和连续性损伤，从而导致多器官功能障碍综合征（MODS）。
非神经系统器官功能障碍（NNOD）在重型TBI患者中经常出现，即使没有与器官功能障碍相关的常见病因，如内脏损伤或全身感染。研究表明，TBI后的MODS与更糟糕的结局相关，它是危重病患者晚期死亡的最常见原因之一。相反，一些研究报告称，虽然脑外伤后NNOD很常见，但它不会增加死亡率。TBI导致NNOD后的功能恢复、住院时间和死亡率等预后资料在文献中尚未得到充分的探讨。
因此，本研究的目的是描述NNOD的发生率，并确定其对ICU单纯重型TBI患者预后的影响。我们假设在单纯重型TBI患者中，NNOD与神经功能预后、出院处置和死亡率相关。
研究方法
对前瞻性维护的数据进行3年的回顾性分析。
纳入标准：所有成年（年龄≥18岁）外伤患者，头部损伤评分（headAIS）≥3，其他身体部位AIS3；只包括ICU住院时间（LOS）大于48小时的患者；所有纳入分析的患者的入院MODS总分为零，表明在孤立性TBI后进入ICU时，NNOD完全消失。
排除标准：接受DNR治疗或接受姑息治疗的病人被严格排除在外；凡有慢性外伤或慢性肝病转移的患者，均排除在外。
主要预后指标：NNOD对功能预后的影响（即GOSE、熟练护理设施处置和死亡率）。
次要预后指标：年龄对这些相同功能结果的影响及其对MODS发生率的影响。
研究结果
研究共纳入例单纯重型TBI患者，根据有无NNOD分为两组；最常见的颅内出血是硬膜外血肿，其次是硬膜下血肿；具体两组患者信息见表1.?
与无NNOD组相比，NNOD组患者的平均ICULOS和机械通气时间更长；而在住院LOS无显著性差异；
在无NNOD组患者中，所有患者均死于脑部创伤；而在NNOD组患者中，70%患者死于器官衰竭，其中心血管功能障碍最常见（33%），其次是凝血功能异常（17%）和呼吸衰竭（10%），另外20%死于脑部创伤；
在所有TBI患者中，33%的患者发生NNOD；最常见的器官功能障碍是呼吸系统（23%），其次是心血管系统（12%）、肝脏（8%）、血液（4%）和肾脏（3%）；
多因素回归分析中，与无NNOD相比，NNOD与更高的死亡率、不良神经功能预后，更需要熟练护理设施处理有显著相关性。
另外，年龄增长是更高MODS发生率、不良神经功能预后、出院后入SNF和院内高死亡率显著相关
讨论和感想
本研究结果表明，1/3的单纯重型TBI脑患者会发生NNOD。在单纯重型TBI且ICULOS48小时的患者中，最常见的器官功能障碍是呼吸系统，其次是心血管和肝脏系统。除了不能存活的头部创伤外，研究数据表明，NNOD的主要死因是心血管功能障碍，其次是凝血异常和呼吸衰竭。本研究数据还表明，1/5的患者最终会死于单纯TBI，但与无NNOD患者相比，NNOD患者的死亡率显著升高。ICU-LOS在两组之间存在差异，即NNOD组的患者比非NNOD组的患者更容易死亡，尤其是在急性ICU环境下。NNOD的发生与较高的住院死亡率、较差的神经功能预后和不良的出院处置有关。了解NNOD和单纯TBI之间的关系对于改进当前的干预措施和管理指南至关重要。
一些研究已经评估了在单纯TBI后会涉及多器官功能障碍。Zygun等人通过一项前瞻性队列研究证实，35%的患者在重型脑外伤后会发生器官衰竭。他们的研究还发现，23%的患者出现呼吸功能衰竭，18%的患者出现心血管功能衰竭，4%的患者出现凝血功能衰竭。他们还报告了NNOD与死亡率的增加有关。他们的结果证实了本研究的发现。Kemp等还表明，NNOD与重型TBI后2/3的死亡有关，进一步支持了本研究的发现。
TBI对神经系统的预后有显著影响，大多数TBI患者都会遭受长期的神经损伤。已知有几个因素与这些不良的神经功能预后相关，包括老年、入院时低GCS评分、低血压、缺氧和ISS高。本研究中发现，使用GOS-E评分，NNOD也与不良的神经功能预后相关。同样，使用GOS评分，Zygun等人的研究也表明NNOD与更糟糕的神经系统预后相关。
肺部并发症在单纯重型TBI患者中很常见，并且在死亡率和神经功能方面与更差的预后相关。呼吸衰竭的高发病率是由于其多因素的病因，包括医源性和疾病特异性病理学。本研究中，人群的平均GCS评分约为8，这反映出意识水平下降，咳嗽反射受损，可能导致误吸，导致呼吸并发症，最终导致呼吸衰竭；损伤后交感神经释放儿茶酚胺会导致跨壁肺血管压力升高，从而导致肺水肿；此外，液体复苏以维持足够的脑灌注也会并发急性呼吸窘迫综合征和其他肺部并发症可能。
目前对单纯TBI后心血管功能障碍的发病机制知之甚少。然而，一些研究表明，脑损伤后交感神经的激活和自主神经的破坏是低血压和心肌功能障碍的神经源性原因。
考虑到NNOD对预后的影响，重型TBI后应监测患者的NNOD，其影响应在住院治疗早期予以解决。在ICU住院期间发现NNOD患者会影响管理，并可能通过为潜在的靶向干预铺平道路来改善预后。由于血管和呼吸系统是TBI后出现功能障碍的高危系统，因此在伤后需要对这些系统进行更多的监测。
本研究数据还显示，老龄化与MODS的发病率增加、出院时神经功能不良、出院后SNF增加以及住院死亡率增加有关。这可能会鼓励对老年人进行更多的监测和更有力的治疗。进一步的研究应集中在预防措施上，以避免脑外伤患者出现NNOD，优化对NNOD患者的管理，并确保充分的随访以检测该队列的长期神经功能结果。
奚才华
医院虹桥院区神经监护室主治医生，在导师胡锦教授的指导下从事神经重症亚专业的临床与科研工作
