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目的：分析慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发呼吸衰竭患者呼吸机相关性肺炎(VAP)的病原学特点危险因素及对策。
方法：选择年2月至年2月我院收治的97例COPD并发呼吸衰竭患者，根据VAP发生情况分为感染组43例，非感染组54例。分析COPD并发呼吸衰竭患者VAP的病原菌分布，多因素Logistic回归分析COPD并发呼吸衰竭患者VAP发生的危险因素。
结果：感染组43例送检标本，病原菌检出31株，其中G-19例(61.29%)，真菌3例(9.68%)，G+9例(29.03%)；两组年龄、血清白蛋白、卧床、留置导管、APACHEⅡ评分，机械通气时间、再插管、肺部基础疾病、使用抗菌药物2种以上、并发糖尿病，差异有统计学意义(P0.05)；多因素非条件Logistic回归显示，年龄、血清白蛋白卧床、留置导管、APACHEⅡ评分，机械通气时间、再插管、肺部基础疾病、使用抗菌药物2种以上、并发糖尿病均是COPD并发呼吸衰竭患者VAP发生的危险因素(P0.05)。
结论：COPD并发呼吸衰竭患者VAP是多种因素，病原菌以G-为主。
肺疾病，慢性阻塞性；呼吸衰竭；呼吸机相关性肺炎；病原学特点
引言
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是常见的呼吸系统疾病之一[1]，主要表现为气流阻塞，部分患者还可引发心力衰竭、呼吸衰竭等，近年来COPD并发呼吸衰竭患病率逐年升高，严重影响患者生活质量[2-3]。机械通气是COPD呼吸衰竭救治的措施之一，COPD患者机械通气后易受病原菌感染，并发VAP[4]。呼吸机相关性肺炎感染是导致COPD并发呼吸衰竭患者病情恶化的主要因素，影响患者的生命[5-6]。危险因素多，分析VAP的危险因素，对预防VAP有重要意义[7-8]。本文分析COPD并发呼吸衰竭发VAP的病原学特点，报道如下。
资料与方法
一、一般资料
选择年2月至年2月我院收治的97例COPD并发呼吸衰竭患者，根据VAP发生分为感染组43例和非感染组54例。感染组中，男26例，女17例，年龄50-72岁，平均年龄(58.33±9.18)岁，COPD病程1-8年，平均(5.56±1.14)年；非感染组中，男30例，女24例，年龄49~67岁，平均年龄(57.26±8.69)岁，病程1-7年，平均病程(5.60土1.20)年。
参照《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识》[9]:支气管舒张试验FEV1/FVC70%；伴有呼吸困难、脓痰和痰量增多等症状；喘息性呼吸、咽喉痛、咳嗽和普通感冒症状。
二、研究方法
采用API系统进行细菌学鉴定，依据患者一般情况及临床资料，包括性别、气管切开是否切开、年龄、血清白蛋白、卧床，留置导管、APACHEⅡ评分、机械通气时间、再插管、肺部基础疾病、使用抗菌药物2种以上、并发糖尿病、心力衰竭、吸烟、糖皮质激素使用史。
三，统计学方法
采用SPSS24.0软件进行数据分析。计量资料表示采用均数±标准差(x±s)，用独立样本t检验；计数资料用例数[n(%)]表示，组间比较采用检验。筛选出COPD并发呼吸衰竭VAP单因素分析结果中具有统计学差异，采用Logistic回归模型中进行多因素分析，P0.05具有统计学意义。
结果
一、感染组病原菌分布情况
43例所有标本送检，检出31株病原菌，其中G-19例(61.29%)，真菌3例(9.68%)，G+9例(29.03%)。
二、两组临床基础情况比较
两组年龄、血清白蛋白、卧床、留置导管、APACHEⅡ评分、机械通气时间、再插管﹑肺部基础疾病、使用抗菌药物2种以上，差异有统计学意义(P0.05)，见表1。
三、COPD并呼吸衰竭VAPLogistic分析
Logistic回归显示，年龄、血清白蛋白、卧床、留置导管、APACHEⅡ评分、机械通气时间、再插管﹑肺部基础疾病、使用抗菌药物2种以上均是COPD并发呼吸衰竭VAP发生的危险因素(P0.05)，见表2。
讨论
COPD多发生于中老年患者，对肺器官具有较大的毁损性，可导致患者体内痰液多，加重阻塞气道，随着病情的进展可发生呼吸衰竭，严重影响患者的生活[10-12]。目前对于COPD并发呼吸衰竭临床通常给予机械通气，有效挽救危重病患者的生命[13-14]。随着机械通气的长时间使用，可损失机体呼吸系统的主动防御能力，降低了气道的抵抗力，抑制生理保护反射，易受病原菌侵袭，容易发生肺部感染，增加病死率[15-17]。近年来随着机械通气的长时间使用，VAP成了严重的的并发症，VAP导致患病率及病死率为6%-52%、14%-50%，我国患病率及病死率分别为19.4%、51.6%，增加了经济负担重及医保支出，已成为研究重点[18-20]。全面分析VAP的病原学特点及危险因素，对预防VAP有重要意义。VAP主要致病菌为G-，但真菌所致肺炎后果更为严重，本文中，真菌3例(9.68%)[21-22]。
长期卧床患者肺部痰液难以排出，易诱发坠积性肺炎[23-24]。本文经Logistic回归显示，年龄、血清白蛋白、卧床、留置导管、APACHEⅡ评分、机械通气时间、再插管、肺部基础疾病、使用抗菌药物2种以上与VAP，是COPD并发呼吸衰竭VAP发生的危险因素。其原因可能是COPD患者呼吸道抵抗水平较低，免疫力减退，增加了真菌感染的机会；白蛋白是评估营养状况的主要指标，白蛋白水平异常，导致患者免疫功能低下；增加呼吸衰竭和肺部感染等并发症发生风险。机械通气可破坏患者呼吸道的正常防御功能，导致清除细菌的功能下降，管道温热潮湿的环境利于细菌繁殖，造成细菌生物被膜碎片向患者气管内释放，导致肺部感染的发生[25]。
机械通气越长，引发患者生理屏障作用降低，纤毛运动等排出异物的功能下降，增加患者肺部真菌感染的概率[26-28]。多种易发耐药，机械通气时更容易发生感染；并发肺部基础病越多，脏器功能退行性改变，免疫力降低，更易并发感染。免疫功能紊乱，导致免疫细胞失衡，促炎症因子释放，呼吸道容易细菌定植，而诱发肺部感染。使用呼吸机时应加强的营养，给予高热量、高蛋白饮食，同时严密监测生命体征，给予咳痰不畅的患者翻身拍背，促进痰液排出，及时采集并送检痰标本；选用一次性密闭式恒温湿化呼吸机管路系统、机械振动排痰等针对性干预措施，缩短机械通气时间及住院时间，以降低VAP的发生。
文章来源：吴轶,康敏.COPD并发呼吸衰竭患者呼吸机相关性肺炎的病原学特点分析[J].中华肺部疾病杂志(电子版),,15(01):70-72.
作者：吴轶,康敏
作者单位:上海,医院崇明分院呼吸内科
通信作者:吴轶
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