无创正压通气技术急诊应用现状及进展 [复制链接]

无创正压通气(non-invasivepositlvepressureventilation，NIPPV)是指无需建立声门内人工气道的正压机械通气方法。在过去的近30年中，随着机械通气设备的改进和临床应用研究的深入，NIPPV在急诊这一新兴学科领域的临床应用日益广泛。急诊合理规范应用NIPPV技术有利于及时缓解患者症状，阵低气管插管率和病死率。本文对NIPPV技术急诊应用现状及进展进行综述。

1NIPPV急诊应用现状

由于各种原因引起的急性呼吸衰竭患者往往首诊于急诊科，因此NIPPV在急诊中的作用越来越重要。多项研究证实，在急诊科开展NIPPV治疗，有助于降低患者气管插管率和病死率。然而，安全有效的NIPPV治疗需要医务人员具备合理选择患者、调节治疗模式和参数以及治疗过程中对患者进行严密监测的能力。年Groff开展的一项研究表明，NIPPV在急诊应用安全可行，并且临床效果与综合ICU和呼吸ICU病房相当。年Hess在美国开展的一项研究表明，NIPPV被广泛应用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseases,AECOPD)和充血性心力衰竭的治疗。

研究显示，制约无创通气在急诊使用的因素有医务人员相关知识欠缺、呼吸治疗人员或者设备不足等。年Andreu-Ballester等‘71在西班牙开展的一项研究表明，45.7%的急诊科开展应用NIPPV，绝大多数患者为各种原因导致的急性呼吸衰竭患者。近期国内一项针对家医院急诊科的调查研究发现，医院普遍开展了NIPPV技术，主要应用于AECOPD和急性心源性肺水肿的治疗。双水平气道正压(bilevelpositivealrwaypressure，BiPAP)S/T模式为最常应用模式，其次是持续气道正压(continuouspositlveairwaypressure，CPAP)模式和BiPAP(S)模式。硬件资源配备不均衡、人员知识缺乏和人力资源不足等问题是制约NIPPV在国内急诊领域应用的重要因素。

2NIPPV急诊应用进展

2.1AECOPD

NIPPV被广泛应用于AECOPD合并急性呼吸衰竭的患者是基于NIPPV的诸多特点：可以改善呼吸性酸中*；降低呼吸频率、减少呼吸做功及减轻呼吸窘迫；减少呼吸机相关性肺炎等并发症；缩短住院时间；协助避免气管插管，因此，可显著改善患者生存率。临床上，如何选择合适AECOPD患者进行NIPPV是治疗成功的关键因素。目前研究表明，对于AECOPD导致的急性呼吸衰竭患者，

无呼吸性酸中*时(pH7.35)，不建议常规应用NIPPV；当出现呼吸性酸中*时(pH≤7.35)，建议应用NIPPV进行治疗；对于需要有创机械通气的严重呼吸衰竭患者，病情允许可在严密监测下试用NIPPV，当出现病情迅速恶化时，应立即终止NIPPV，行有创机械通气。此外，NIPPV可作为一些不适合或拒绝有创机械通气患者的替代治疗方法。

2.2急性心源性肺水肿

NIPPV-方面可以改善患者的低氧和呼吸困难，另一方面通过减轻心脏负荷（尤其是降低心脏的前负荷）改善患者心脏功能。年Gray等¨进行的迄今为止最大规模的多中心临床试验，研究纳入26家急诊科例患者，结果发现NIPPV较常规氧疗组可获得更好的生理改善。但研究并未发现7d和30d的插管率和病死率的优势，考虑与组间的高交叉率有关。此后，多项荟萃分析结果均表明，NIPPV可降低住院病死率及急性心源性肺水肿患者对气管插管的需要；未发现

NIPPV与急性心肌梗死发生率明确相关，因此，NIPPV可有效应用于急性心源性肺水肿导致呼吸衰竭的治疗。目前尚无确切证据表明CPAP和BiPAP两种通气模式孰优孰劣。临床医生可以根据患者病情、合并症、人员及设备条件等因素进行选择。

2.3急性哮喘

急性哮喘发作时，支气管平滑肌痉挛、痰液堵塞气道等导致气道阻力显著增加，严重的通气不足而引发急性呼吸衰竭。理论上NIPPV通过正压通气有助于改善急性哮喘患者呼吸肌做功，减轻呼吸肌疲劳，从而改善通气，缓解呼吸困难的症状。尽管一些非对照研究证实，与常规治疗相较，NIPPV可改善部分急性哮喘患者的生理指标，但目前无临床随机对照试验(randomizedcontrolledtrial，RCT)或荟萃分析表明NIPPV可改善患者临床预后。

近期美国一项纳入例急性哮喘患者的回顾性研究显示，例患者(9%)需要机械通气治疗，在初始治疗中例患者(4%)接受NIPPV治疗，例患者(5%)接受有创通气治疗。初始接受NIPPV治疗的患者中，例患者(95.3%)治疗成功（无需接受有创通气治疗），仅26例(4.7%)治疗失败（最终转换为有创通气治疗。NIPPV治疗成功、NIPPV治疗失败和初始接受有创通气治疗组的病死率分别为2.3%、15.4%和14.5%。初始NIPPV治疗组成功率高，预后较好，一方面可能与其耐受性良好，具有一定的治疗价值有关；另一方面也与该组患者病情相对较轻有关。

因此，NIPPV治疗或许能使一些轻症急性哮喘患者获益。此外，NIPPV治疗失败组病死率显著升高，提示我们在对急性哮喘患者进行NIPPV治疗时，必须严密监测，避免病情加重时延误有创通气治疗。

2.4急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)

ARDS可继发于肺炎、脓*症、重症胰腺炎和烧伤等疾病，是导致急性呼吸衰

竭的常见原因。机械通气是治疗ARDS的重要手段，但NIPPV治疗ARDS的失败率可高达50%。有研究报道，早期NIPPV有可能降低ARDS患者气管插管率，但并不能降低病死率。NIPPV仅可适用于部分病情较轻、短期内缓解、意识清楚和血流动力学稳定的患者。因此，普遍认为NIPPV对于ARDS的治疗价值有限。近期一项研究发现，NIPPV治疗失败的预测因素包括严重脓*症、筒化急性生理学评分(simplifiedacutephysiologyⅡscore，SAPS-Ⅱ)较高、氧合指数较低以及血糖水平较低，当控制混杂因素后，NIPPV治疗失败患者与初始插管接受有创通气患者的预后比较差异无统计学意义。

鉴于利用面罩作为连接装置进行NIPPV治疗ARDS效果相对不佳，有学者采用头盔进行NIPPV治疗，结果发现，与面罩相比头盔可显著降低气管插管率(18.2%vs．61.5%)，并降低90d病死率(34.1%vs.56.4%)。由此可见，NIPPV可以作为ARDS患者通气治疗的手段之一，如何选择合适的患者、采取适宜的通气模式和装置将是今后研究的重点。

2.5辅助有创机械通气顺利脱机

Burn等针对16项RCT研究进行荟萃分析发现，NIPPV用于有创机械通气辅助脱机可以降低患者病死率、脱机失败率和呼吸机相关性肺炎发生率，减少住ICU和

住院时间。纳入的16项RCT研究对象多为AECOPD患者，其中9项研究涉及COPD患者，6项研究患者人群虽然涉及多种基础疾病，但仍以合并高碳酸血症患者居多。单纯低氧血症的小样本量1项，效果并不理想。因此，NIPPV推荐用于合并高碳酸血症的呼吸衰竭（尤其是AECOPD）患者有创机械通气辅助脱机，而对于单纯低氧血症呼吸衰竭患者的辅助有创通气治疗的脱机价值证据尚不充分。

2.6其他NIPPV

适用于免疫缺陷、胸部创伤、间质性肺炎等基础疾病患者并发急性呼吸衰竭的治疗。需要强调的是，临床上实施NIPPV治疗必须结合患者具体情况、技术设备及医护条件等进行综合决策。

近年来，NIPPV在国内外急诊领域的发展迅速，主要被用于AECOPD和急性心源性肺水肿等疾病所致急性呼吸衰竭的治疗，其应用范围不断扩展。合理、规范应用NIPPV技术必将成为急诊医生治疗急性呼吸衰竭的利器。

内容来自中国急救医学年3月第38卷第3期