日本呼吸学会无创正压通气NPPV指南 [复制链接]

日本呼吸学会无创正压通气（NPPV）指南（第二版）

距第一版发布八年后，第二版终于发布了（中国的第一版是年，第二版在哪里呢？）。

证据描述（循证医学EBM）

目录

一般性综述（看不到啊啊，只有目录。。）

1、NPPV在急性呼衰中的应用；

2、NPPV在慢性呼衰中的应用；

3、呼吸机和NPPV模式

4、NPPV在急性呼衰中的启动；

5、NPPV在慢性呼衰中的启动；

6、NPPV使用中的镇静（好像知道）；

7、NPPV管理中的常见问题

8、使用安全性

9、紧急事件处理

10、感染控制

11、NPPV的护理

特殊干预

A急性呼衰

1、AECOPD

2、哮喘

3、限制性胸廓疾病（RTD）加重

4、间质性肺炎

5、心源性肺水肿

6、胸部创伤

7、作为一种脱机的支持方法

8、围手术期使用

9、免疫抑制患者急性呼衰

10、ARDS和重症肺炎

11、拒绝插管、恶性肿瘤和高龄的终末期疾病患者

12、儿童使用

B慢性呼衰

1、限制性通气功能障碍

2、COPD（稳定期）

3、慢性心衰患者合并陈施呼吸

4、肥胖低通气综合征

5、神经肌肉疾病

6、儿童使用

7、康复治疗

特殊干预

A急性呼衰

1、AECOPD

CQ1：NPPV能不能用于AECOPD导致急性呼衰的呼吸管理？

回答：NPPV应用于急性呼衰的相关研究中，AECOPD是研究最多，证据最为充分。GOLD

指南建议，NPPV是一种有效的治疗方法，可以改善呼吸性酸中*；降低呼吸频率、减少呼吸做功及减轻呼吸窘迫；减少呼吸机相关性肺炎等并发症；缩短住院时长；帮助避免气管插管，因此可显著改善患者生存率。只有当患者符合适应症，选择合适的启动时间，才能将NPPV的疗效发挥到最大。医务人员对NPPV的熟悉程度也非常重要。

CQ1的建议等级：AECOPD所致的急性呼吸衰竭患者应使用NPPV进行呼吸支持[证据水平I，建议A级]。

2、哮喘

CQ2：NPPV可以用于哮喘发作的呼吸管理吗？

回答：气管插管和有创机械通气目前被视为哮喘发作患者的一线治疗。但是，很多研究提示，NPPV可有效用于哮喘发作的呼吸支持，其应用具有诸多优势，包括改善呼吸困难和呼吸功能、避免气管插管及缩短住院时间。但是，在突发的哮喘加重过程中，如果插管延迟有可能危及生命，因此如果发现有进行性加重的征象，医务人员应果断放弃NPPV治疗，改用有创机械通气进行呼吸支持。虽然NPPV治疗可用于哮喘发作期间的急性呼吸衰竭的处理，但是经验不足的单位不应常规使用NPPV治疗。

CQ2的建议等级：哮喘发作期出现急性呼吸衰竭可使用NPPV进行呼吸支持[证据水平Ⅱ，建议C1级(设备使用经验不足的单位为C2级)]。

3、限制性胸廓疾病（RTD）加重

CQ3：无创通气可以用于RTD加重的呼吸管理吗？

回答：在NPPV治疗包括肺结核后遗症的RTD患者的急性呼吸衰竭的有效性方面尚未得出结论，这是因为这方面有记录的重症患者极少。根据少量欧美国家报道的数据显示，只有约50％的病例能够避免插管和使用有创机械通气。但是日本报道的RTD患者的预后则更好。因此强烈建议熟悉该治疗的单位可将NPPV作为一线治疗，用于RTD加重患者的呼吸支持。

CQ3的建议等级：建议NPPV作为RTD加重患者的一线治疗[证据水平Ⅳ，建议A级]。

4、间质性肺炎

CQ4：NPPV能否用于间质性肺炎导致急性呼衰的呼吸管理？

回答：罹患间质性肺炎并发急性呼吸衰竭的患者在接受有创机械通气治疗后，会导致呼吸机相关性肺损伤和肺炎的风险增加。NPPV治疗可免去插管，因此有可能使此类患者的并发症的发生率和病死率下降。目前尚没有充分的证据支持因间质性肺炎而出现出现急性呼吸衰竭的患者使用NPPV。但是，因为有创机械通气患者的预后不良，NPPV可作为此类患者的研究性治疗，应在获取知情同意后使用。

CQ4的建议等级：间质性肺炎患者在出现急性呼吸衰竭时可使用NPPV进行呼吸支持[证据水平Ⅳ，建议C1级]。

5、心源性肺水肿

CQ5：CPAP或BiPAP能否用于急性心源性肺水肿的机械通气？

回答：有研究者对急性心源性肺水肿的患者应用NPPV的临床预后进行了多次荟萃分析，结果均证实了该治疗的有效性。与吸氧治疗相比，持续气道正压通气(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)可显著降低呼吸频率，增加氧合指数，改善血流动力学状态，并减少气管插管率和病死率。值得注意的是，NPPV能够快速改善心动过速。CPAP和双水平正压通气(bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP)可用于急性心肌梗死相关的急性肺水肿的治疗，只有心源性休克例外。

CQ5的建议等级：NPPV(特别是CPAP)应作为急性心源性肺水肿患者的一线治疗[证据水平I，建议A级]。

6、胸部创伤

CQ6：NPPV能否用于胸部创伤导致急性呼衰的呼吸管理？

回答：有一项系统综述和三项随机对照研究证实了NPPV对胸部损伤所致急性呼吸衰竭患者的有效性，还有很多病例总结研究也证实了这一点。NPPV可以加快呼吸功能的改善、预防并发症、降低插管率。但是，应对患者进行监测，以防与正压通气有关的气胸的出现。在不熟悉应用NPPV治疗损伤的单位，很难建议其使用NPPV。给患者使用NPPV30～60min后，应对NPPV的治疗效果进行评估，如果未发现改善，医务人员应果断给患者换用有创机械通气。

CQ6的建议等级：NPPV可用于因胸部损伤所致的急性呼吸衰竭患者[证据水平Ⅱ，建议C1级(拥有丰富设备使用经验的单位为B级)]。

7、作为一种脱机的支持手段

CQ7：NPPV是一种有创机械通气脱机的有效支持手段吗？

回答：根据基础疾病的不同，NPPV作为支持方法用于有创机械通气患者的早期撤机的建议级别也有所不同。荟萃分析提示对于COPD加重的患者，NPPV有创机械通气序贯撤机是一种有价值的支持方法，能够降低病死率、减少入住ICU和医院的时间，同时也能减少机械通气的持续时间。大多数此类研究都针对COPD加重的患者而进行，患有其他疾病患者的治疗价值还尚不明确。

CQ7的建议等级：NPPV对有创机械通气的COPD加重患者的序贯撤机治疗具有价值[证据水平I，建议B级]。

8、围手术期使用

CQ8：NPPV用作呼吸管理对于防治围术期呼吸并发症有效吗？

回答：在围手术期因为麻醉和手术应激，呼吸和膈肌功能会受损，常会出现呼吸系统的并发症，包括肺不张、肺炎和缺氧。已有多项随机对照研究对腹部、胸部或心血管手术后呼吸并发症的预防和治疗进行了评估，证实围手术期间使用NPPV能够改善氧合，并降低术后再次插管和肺炎的发生率。对有指征的患者进行NPPV有助于改善呼吸功能，并减少呼吸系统并发症。

CQ8的建议等级：NPPV可用于围手术期间呼吸系统并发症的预防和治疗[证据水平Ⅱ，建议B级]。

9、免疫功能受损患者的急性呼衰

CQ9：NPPV能否用于免疫功能受损患者急性呼衰的呼吸管理？

回答：有两项随机对照研究和一项大规模的回顾性研究对NPPV用于免疫抑制患者的急性呼衰的价值进行了验证，因恶性血液病或实体瘤而接受大剂量化疗、骨髓移植、器官移植或使用激素后免疫抑制者，使用NPPV可减少患者使用有创机械通气。因此该技术的使用应该会减少感染等并发症的发生率，并改善此类患者的预后。

CQ9的建议等级：NPPV可以作为存在免疫缺陷的急性呼吸衰竭患者的一线治疗[证据水平Ⅱ，建议A级]。

10、ARDS和重症肺炎

CQ10：NPPV能否用于ARDS患者的呼吸管理？

CQ11：NPPV能否用于重症肺炎患者的管理？

回答：据报道，NPPV仅对部分ARDS患者有效。一般而言，ARDS患者需要接受气管插管和有创机械通气治疗。根据荟萃分析的结果，NPPV治疗对大约半数的ARDS患者无效。因此，ARDS患者应慎用NPPV。一般来说，开始NPPV后1h氧合指数无改善的患者应考虑插管。

对于重症肺炎患者（除外免疫缺陷宿主），NPPV治疗的建议级别根据基础疾病的不同而有所差异。建议并发重症肺炎的COPD患者可使用NPPV，可缩短ICU内的住院时间，降低插管率和病死率。但是没有证据支持NPPV用于非COPD重症肺炎患者的治疗。在流感病*感染后的急性呼吸衰竭的治疗中，NPPV的失败率很高，因此，除了轻症病例，不建议此类患者使用NPPV。

CQ10的建议等级：（1）ARDS患者应慎用NPPV[证据水平I，建议c1级]；（2）轻症ARDS和其他脏器功能受损较轻的患者可使用NPPV[证据水平Ⅱ，建议B级]

CQ11的建议等级：（1）建议COPD合并重症肺炎患者可使用NPPV治疗[证据水平Ⅱ，建议B级]；（2）非COPD的重症肺炎患者使用NPPV治疗的价值尚不明确[证据水平Ⅳ，建议c2级]；（3）除了轻症病例，不建议流感重症肺炎的患者使用NPPV治疗[证据水平Ⅳ，建议c2级]。

11、疾病终末期、拒绝插管（do-not-intubate,DNI）、恶性肿瘤、高龄患者的应用

CQ12：NPPV对于DNI预嘱或高龄患者急性呼衰治疗有效吗？

CQ13：NPPV作为姑息治疗对于终末期疾病或恶性肿瘤患者有效吗？

回答：患者拒绝气管插管或老年患者合并急性呼衰的特殊情况下，如单纯给氧不能稳定患者的病情，则常会将NPPV作为一种替代治疗手段。即使对此类患者来说，也主要推荐于COPD、心力衰竭和与这些疾病有关的并发症的患者。同时需要将NPPV对于生活质量（QOL）的不良影响降到最低。但是对于其他疾病来说，NPPV有效性证据还很少。因此，无论是否使用NPPV，如果呼衰没有改善，治疗的目标应该是缓解呼吸困难，解除不必要的疼痛和疾病负担。

同样，只有极少的证据证实NPPV可有效治疗恶性肿瘤或疾病终末期患者的急性呼衰。但是已经证实，患有终末期实体瘤的患者以姑息性治疗的形式使用NPPV时，其在减轻呼吸困难方面较单纯的吸氧治疗更有效。因此，是否使用NPPV可以更多依赖于患者自我选择的权利。

CQ12的建议等级：（1）患有COPD或心衰但拒绝气管插管的患者及此类老年患者的急性呼衰可使用NPPV进行治疗[证据水平Ⅳ，建议B级]；（2）只有非常有限的证据证实NPPV可有效治疗未患有COPD或心衰但拒绝气管插管的患者及此类老年患者的急性呼衰[证据水平Ⅳ，建议C1级]。

CQ13的建议等级：NPPV可用做终末期疾病或恶性肿瘤的患者的呼吸衰竭的姑息治疗[证据水平Ⅱ，建议Cl级]。

12、儿童使用

CQ14：NPPV可以用于儿童急性呼衰的管理吗？

CQ15：NPPV用于儿童急性呼衰的最佳模式是什么？其有效性如何评估？

回答：只有少量小规模的随机对照研究对患急性疾病的儿童应用NPPV的有效性进行了评估。这些研究提示，NPPV用于病*性肺炎和下呼吸道感染的治疗后，降低了气管插管率，能使症状得到短期改善，有助于稳定生命体征。此外，NPPV还能够使急性哮喘的症状获得短期改善，并能够稳定生命体征。对于其他情况的病例报道，NPPV的有效性有限。但是，NPPV还有助于降低拔管后呼衰患儿的插管率和病死率，同时可降低心源性肺水肿患儿及免疫功能不全呼衰患儿的插管率和病死率。因此，建议使用NPPV对患有此类疾病的患儿进行处置，但要结合病例的临床特点来进行决策。

根据随机对照研究中报道的NPPV的使用情况及治疗的有效性，BiPAP可作为基础的NPPV模式，吸气压起始设置10cmH2O，呼气压起始设置5cmH2O。在启动治疗后1h内，根据生命体征和血气分析对NPPV治疗的有效性进行评估。

CQ14的建议等级：（1）建议患有急性病*性下呼吸道感染和肺炎的患儿使用NPPV[证据水平Ⅱ，建议B级]；（2）哮喘发作的患儿可考虑使用NPPV[证据水平Ⅱ，建议c1级]；（3）对非以上所述的原因所致的急性呼衰患儿使用NPPV，需要根据对个体情况进行临床判断[证据水平Ⅳ，建议C2级]。

CQ15的建议等级：（1）BiPAP可作为基本的NPPV模式，其中吸气压起始设置为10cmH2O，呼气压起始设置为5cmH2O[证据水平Ⅱ，建议C1级]；（2）在启动治疗后1h内，根据生命体征和血气分析对NPPV治疗的初始效果进行评估[证据水平Ⅱ，建议C2级]。

特殊干预

B慢性呼衰

1、限制性胸廓疾病

CQ16：NPPV可以作为限制性胸廓疾病引起的慢性呼衰的长期治疗措施吗？

回答：队列研究及欧美日等国开展的相对大规模的回顾性研究证实，长期NPPV治疗对因肺结核后遗症和脊柱后凸侧凸等RTD所致Ⅱ型呼吸衰竭有效，且均能改善患者的预后及生活质量。强烈建议对符合条件的RTD患者使用长期NPPV治疗。

CQ16的建议评级：具备NPPV指征的RTD患者应长期使用NPPV进行治疗[证据水平Ⅳ，建议A级]。

2、COPD（慢性期）

CQ17：NPPV可以用于COPD所致慢性呼衰的长期治疗吗？

回答：长期NPPV对COPD所致的慢性Ⅱ型呼吸衰竭进行治疗可改善生存率，使呼吸肌得以休息，还可改善COPD患者在睡眠时发生的异常呼吸。因此，NPPV可改善健康相关的生活质量，并能降低再入院和疾病加重的频率。但在决定是否进行NPPV治疗前，最好应进行完善的药物治疗。此外，在开始NPPV治疗3-4个月后，应对血气分析、睡眠时的呼吸状态、生活质量和对NPPV的依从性进行评估。

CQ17的建议等级：具有NPPV使用指征的COPD患者可使用NPPV治疗[证据水平I，建议C1级]。

3、慢性心衰合并陈施呼吸

CQ18：NPPV可以用于慢性心衰合并潮式呼吸吗？需要选择哪种设备？

回答：慢性心衰患者发生潮式呼吸后预后不良。在涉及潮式呼吸患者的随机对照研究中，NPPV不会使长期病死率发生改善。但是短期的随机对照研究提示，抑制潮式呼吸的治疗可改善心功能。因为此类患者的潮式呼吸为慢性心衰所致，因此对慢性心衰的治疗应作为一线治疗进行优化，随后可使用CPAP等专门针对潮式呼吸的治疗。如果CPAP无法充分降低呼吸紊乱指数(apneahypopneaindex，AHI)，或者患者无法良好耐受CPAP，则应考虑使用BiPAP或适应性通气(adaptiveservoventilation，ASV)模式。如果正压通气无效或者无法耐受，则应考虑吸氧治疗。

CQ18的建议等级：（1）如果有指征，可首先使用CPAP对存在潮式呼吸的慢性心衰患者进行治疗[证据水平I，建议B级]；（2）如果CPAP疗效不明显，则应使用ASV[证据水平Ⅱ，建议B级]；如果CPAP疗效不明显，则应使用BiPAP[证据水平Ⅲ，建议c1级]；如果正压通气无效或者无法耐受，则应考虑吸氧治疗[证据水平Ⅱ，建议C1级]。

4、肥胖低通气综合征

CQ19：CPAP或BiPAP可以用于肥胖低通气综合征的一线治疗吗？

回答：肥胖一低通气综合征常见于因重度肥胖(体质量指数≥30kg／m2)和高碳酸血症(PaCO2≥45mmHg，1mmHg=0.kPa)导致重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructivesleepapneasyndrome，OSAS)(AHII30)的患者；因为肺换气重度受损，因此此类患者的预后不良，而且该疾病常会伴有循环系统的并发症。前瞻性队列研究的结果提示，单纯CPAP即可提供有效治疗，BiPAP的治疗效果不优于CPAP。因此，CPAP和降低体质量是肥胖一低通气综合征患者的一线治疗。但是，因为这些患者需要的CPAP压力高于通常的OSAS患者，因此高压所致的不适会导致治疗难以持久。如果单纯CPAP无法纠正睡眠期问的低通气和低氧血症，则需要使用BiPAP模式。

CQ19的建议等级：（1）CPAP应作为肥胖一低通气综合征患者的一线治疗[证据水平Ⅲ，建议B级]；（2）如果CPAP疗效不明显，则应启动BiPAP治疗[证据水平Ⅲ，建议C1级]。

5、神经肌肉疾病

CQ20：NPPV可以用于神经肌肉疾病导致慢性呼衰的呼吸管理吗？

回答：近年来，各种国际指南均建议将NPPV作为神经肌肉疾病患者的通气支持的一线手段。证据提示，使用NPPV和咳嗽辅助的设备对各种神经肌肉疾病进行治疗能够降低窒息和气管切开的机率，并能改善患者预后及生活质量。在睡眠及全天的清醒时间内均可给予NPPV治疗。如果发现吞咽功能显著下降，而且虽然使用了咳嗽辅助设备，但是仍无法保持气道清洁者，则NPPV治疗联合咳嗽辅助设备的使用对患者预后的积极影响有限。

CQ20的建议等级：因神经肌肉疾病导致慢性呼吸衰竭的患者应将NPPV作为一线治疗使用[证据水平Ⅱ，建议B级]；如果吞咽功能显著下降，而且很难维持气道清洁者，则不推荐使用NPPV[证据水平Ⅱ，建议D级]。

6、儿童使用

CQ21：NPPV可以用于儿童慢性呼吸疾病的管理吗？

CQ22：对于新生儿，使用哪种连接方式可以避免面部畸形？

回答：儿童可使用长期NPPV治疗的疾病有：神经肌肉疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、颅面畸形、囊性纤维化、先天性中枢性低通气综合征及脊柱侧凸。队列研究的结果提示，NPPV对神经肌肉疾病的患儿尤为有效，可改善通气不足及睡眠时的异常呼吸，减轻主观症状，降低住院频率及维持生活质量。国际指南考虑将NPPV作为因神经疾病导致呼吸衰竭的患儿的一线治疗。但是，此类疾病患儿使用NPPV有效性的信息有限，而且对于罹患慢性呼吸衰竭但是原发病不详的患儿，在确定NPPV的适用性时需谨慎。

CQ21的建议等级：（1）NPPV可有效治疗神经肌肉疾病患儿所患的慢性呼吸衰竭[证据水平Ⅳ，建议cl级]；（2）非神经肌肉疾病所致的慢性呼吸衰竭患儿在使用NPPV时应谨慎[证据水平V，建议C1级]。

CQ22的建议等级：对于新生儿，使用不同的连接方式可以用于预防面部畸形[证据水平V，建议C1级]。

7、康复

CQ23：NPPV是否能于功能锻炼时提供有效的通气支持？

CO24：联合运动康复和睡眠NPPV是否有效？

回答：NPPV用于肺康复有两个领域进行了研究：（1）运动中的通气支持；（2）夜间睡眠时使用NPPV，促进呼吸肌休息，白天进行运动康复。

康复运动期间使用NPPV进行通气支持能够使呼吸功能重度受损的患者在更长的时间内进行较高强度的训练。这种治疗方法对接受4-8周运动训练方案的重度COPD患者尤其有效。

有几项随机对照研究证实，将日间进行运动康复与睡眠期间的NPPV相结合能够改善运动的耐受性。但是，多数试验对象合并高碳酸血症，具备长期NPPV指征。因此未来的研究应该针对轻度肺功能受损者接受这种治疗是否有效。

CQ23的建议等级：运动期间使用NPPV可增加运动的持续时间和强度，对呼吸功能重度受损的患者尤其有效[证据水平Ⅱ，建议B级]。

CQ24的建议等级：将运动康复与夜间使用NPPV结合起来可有效改善重度呼吸功能受损的患者的运动耐受性[证据水平Ⅱ，建议B级]。

（theend没有参考文献）